A.S.D. Ludovico

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MODULO DA STAMPARE MAGGIORENNI
MODULO DA STAMPARE MINORENNI

Oppure puoi compilare il form sottostante. Riceveremo direttamente il tuo modulo compilato e tu riceverai conferma alla e-mail indicata. Il modulo può essere compilato solo dal giorno prima della prenotazione.

MAGGIORENNE MINORENNE
Nome genitore:

Cognome genitore:

Numero di telefono:

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Indirizzo E-Mail:

Luogo della prenotazione:
Fulgor - Calcio a 7 Fulgor - Calcio a 5 Via Ariosto - Calcio a 5
Data della prenotazione:

Ora della prenotazione:

Sintomi riscontrati negli ultimi 14 giorni (selezionare tutti quelli eventualmente riscontrati):

FEBBRE > 37,5 - TOSSE - STANCHEZZA - MAL DI GOLA - MAL DI TESTA - DOLORI MUSCOLARI - CONGESTIONE NASALE - NAUSEA - VOMITO - PERDITA OLFATTO E GUSTO - CONGIUNTIVITE - DIARREA

CONTATTI con casi accertati di COVID-19 (tampone positivo):
NO SI
CONTATTI con casi sospetti o familiari di casi sospetti:
NO SI
CONVIVENTI O CONTATTI con persone con febbre o sintomi influenzali (no tampone):
NO SI
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Cliccando su invia, dichiara sotto la propria responsabilità che quanto sopra indicato corrisponde al vero, consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive (art. 46 D.P.R. 445/2000).
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