A.S.D. Ludovico

Puoi decidere di scaricare il modulo da stampare e portarlo compilato:
MODULO DA STAMPARE MAGGIORENNI
MODULO DA STAMPARE MINORENNI

Oppure puoi compilare il form sottostante. Riceveremo direttamente il tuo modulo compilato e tu riceverai conferma alla e-mail indicata. Il modulo può essere compilato solo dal giorno prima della prenotazione.

MAGGIORENNE MINORENNE
Nome genitore:

Cognome genitore:

Numero di telefono:

Nome:

Cognome:

Indirizzo E-Mail:

Luogo della prenotazione:
Calcio a 5 - Via Ariosto Calcio a 7 - Fulgor
Data della prenotazione:

Ora della prenotazione:

Sintomi riscontrati negli ultimi 14 giorni (selezionare tutti quelli eventualmente riscontrati):

FEBBRE > 37,5 - TOSSE - STANCHEZZA - MAL DI GOLA - MAL DI TESTA - DOLORI MUSCOLARI - CONGESTIONE NASALE - NAUSEA - VOMITO - PERDITA OLFATTO E GUSTO - CONGIUNTIVITE - DIARREA

CONTATTI con casi accertati di COVID-19 (tampone positivo):
NO SI
CONTATTI con casi sospetti o familiari di casi sospetti:
NO SI
CONVIVENTI O CONTATTI con persone con febbre o sintomi influenzali (no tampone):
NO SI
Cliccando su invia, dichiara sotto la propria responsabilità che quanto sopra indicato corrisponde al vero, consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive (art. 46 D.P.R. 445/2000).
Autorizza inoltre MA.PE. snc al trattamento dei suoi dati particolari relativi allo stato di salute contenuti in questo modulo ed alla sua conservazione ai sensi del Reg. Eu 2016/679 e della normativa nazionale vigente. Dichiara inoltre di aver preso visione del VADEMECUM per il calciatore

N.B. I dati di contatto sopra indicati, NON verranno utilizzati per finalità pubblicitarie, o condivisi con alcuna società terza. Servono solo ed unicamente per ricevere la necessaria conferma di invio del modulo (indirizzo E-Mail) ed eventuali avvisi (numero di telefono). Tutti i dati, sia cartacei che elettronici, sono privati, verranno conservati solo per il tempo necessario e trattati a norma di legge.